Patient Screening Form/Forma de Detección

Nombre del Paciente:

¿Tiene fiebre o se ha sentido con algo de temperatura (en los últimos 14 – 21) días?

¿Ha tenido falta de aire o dificultad para respirar?

¿Tiene tos?

¿Ha tenido otros síntomas como de gripe?
¿Molestias gastrointestinales, dolor de cabeza o fatiga?

¿Recientemente ha tenido pérdida del olfato o del gusto?

¿Tiene contacto con algún paciente diagnosticado con COVID-19?
Pacientes que están bien de salud pero viven con alguien que tiene COVID – 19 deben considerar posponer su cita.

¿Es mayor de 60 años?

¿Padece de alguna enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, enfermedad renal, diabetes o trastorno autoinmune?

¿En los últimos 14 días ha viajado a regiones afectadas con COVID-19? (Relevante a su ubicación)

Contestar “Sí” a cualquiera de estas preguntas, indicará una discusión más profunda con su dentista antes de poder proceder con un tratamiento electivo.

Para análisis, consulte la lista de State and Territorial Health Department Websites para información en su área específica.
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